Первичный опрос
Данная анкета необходима для первичного опроса и разработки индивидуальной программы чек-апа
[{"lid":"1700312121720","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Vy chasto prosypaetes nochyu","li_title":"Вы часто просыпаетесь ночью?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Vy chasto prosypaetes nochyu"}]
[{"lid":"1700312201416","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Vas muchayut golovnye boli","li_title":"Вас мучают головные боли?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Vas muchayut golovnye boli"}]
[{"lid":"1700312575141","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Vy otmechaete u sebya chastoe potootdelenie v tom chisle i nochyu vo sne","li_title":"Вы отмечаете у себя частое потоотделение в том числе и ночью во сне?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Vy otmechaete u sebya chastoe potootdelenie v tom chisle i nochyu vo sne"}]
Далее
[{"lid":"1700311905010","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Vas bespokoit vash ves i vy ne svyazyvaete ego so svoim pitaniem","li_title":"Вас беспокоит ваш вес и вы не связываете его со своим питанием?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Vas bespokoit vash ves i vy ne svyazyvaete ego so svoim pitaniem"}]
0
[{"lid":"1700312121720","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"U vas byvayut chastye golovokruzheniya potemneniya v glazakh","li_title":"У вас бывают частые головокружения, потемнения в глазах?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"U vas byvayut chastye golovokruzheniya potemneniya v glazakh"}]
[{"lid":"1700312201416","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"U vas byvaet chuvstvo tyazhesti v zheludke posle priema pishchi vzdutie zhivota","li_title":"У вас бывает чувство тяжести в желудке после приема пищи, вздутие живота?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"U vas byvaet chuvstvo tyazhesti v zheludke posle priema pishchi vzdutie zhivota"}]
[{"lid":"1700312575141","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Vas trevozhat chastye izzhogi","li_title":"Вас тревожат частые изжоги?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Vas trevozhat chastye izzhogi"}]
[{"lid":"1700311905010","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Vas bespokoit boli v oblasti zhivota","li_title":"Вас беспокоит боли в области живота?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Vas bespokoit boli v oblasti zhivota"}]
0
Далее
Назад
[{"lid":"1700312201416","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Vy otmechaete u sebya chastye mocheispuskaniya nochyu","li_title":"Вы отмечаете у себя частые мочеиспускания ночью?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Vy otmechaete u sebya chastye mocheispuskaniya nochyu"}]
[{"lid":"1700312575141","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Otmechaete vy u sebya chuvstvo sdavlennosti v oblasti serdtsa pereboi v rabote serdtsa","li_title":"Отмечаете вы у себя чувство сдавленности в области сердца, перебои в работе сердца?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Otmechaete vy u sebya chuvstvo sdavlennosti v oblasti serdtsa pereboi v rabote serdtsa"}]
[{"lid":"1700311905010","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_name":"Byvayut li u vas chastye zapory ili ne oformlennyi stul","li_title":"Бывают ли у вас частые запоры или не оформленный стул?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Byvayut li u vas chastye zapory ili ne oformlennyi stul"}]
0
Далее
Назад
[{"lid":"1700312201416","ls":"10","loff":"","li_type":"nm","li_name":"name","li_title":"Иван","li_ph":"Иван Иванов","li_req":"y","li_nm":"name"}]
0
[{"lid":"1700312575141","ls":"10","loff":"","li_type":"in","li_name":"Age","li_title":"Ваш возраст","li_req":"y","li_nm":"Age"}]
Отправить
[{"lid":"1700311905010","ls":"10","loff":"","li_type":"ph","li_name":"phone","li_title":"Номер телефона","li_req":"y","li_masktype":"a","li_maskcountry":"RU","li_nm":"phone"}]
Назад
[{"lid":"1700318522198","ls":"10","loff":"","li_type":"em","li_name":"email","li_title":"E-mail","li_ph":"name@mail.ru","li_req":"y","li_nm":"email"}]
[{"lid":"1700645500918","ls":"10","loff":"","li_type":"cb","li_name":"Agreement privacy policy","li_req":"y","li_label":"Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности ","li_checked":"y","li_nm":"Agreement privacy policy"}]
Оставьте ваш контакт и мы вышлем вам информацию по рекомендованному чек-апу
Спасибо за заполнение анкеты!
Мы разработаем индивидуальную программу чек-апа и свяжемся с вами
Открыть главную страницу сайта
Email
Name
Phone
Comments
Поля обязательно для заполнения
Введите корректный e-mail
Введите корректный номер
Send
Поля обязательно для заполнения
Введите корректный e-mail
Введите корректный номер
ООО «Сервисная медицинская компания»
ОРГН
11227700411146
ИНН
7707469978
КПП
770701001
Юридический адрес:
127030, МОСКВА Г, УЛ НОВОСЛОБОДСКАЯ, дом 20, стр ПОМ 27/1/2, ОФ 4
Согласие на обработку персональных данных
Политика конфиденциальности
Публичная оферта